1.1 Hintergrund
Nach Rücken- und Nackenschmerzen sind Schmerzen im Bereich der Schulter in der Bevölkerung die dritthäufigste muskuloskelettale Ursache für die Konsultation eines Arztes [M. Beirer: Behandlungs-Ergebnisse der konservativen und operativen Behandlung des Impingement-Syndroms der Schulter, Dissertation 2012, Ludwig-Maximilians-Universität zu München, S. 3]. Dabei spielt die Diagnose eines sogenannten Schulter-Impingement-Syndroms eine vorrangige Rolle. Leider ist aus der derzeitigen Literatur keine einheitliche Definition des Impingement-Syndroms der Schulter ersichtlich, was eine klare und einheitliche, standardisierte Therapie erschwert.
Die unterschiedliche Diagnostik und uneinheitliche Definition des Impingement-Syndroms bedürfen entsprechend der unterschiedlichen Pathogenese eine patientenorientierte individuelle Physiotherapie.
Es ist von anderen Krankheitsbildern des Bewegungsapparates bekannt, dass die psychosoziale Komponente eine durchaus wichtige Rolle in der Therapie der Schmerzbehandlung spielt und die gleichzeitige psychologische Therapie ein wichtiger Eckpfeiler für den langfristigen Behandlungserfolg darstellt.
Basierend auf diesen zwei hauptsächlichen Überlegungen - zum einen die notwendige individuelle Physiotherapie und zum anderen die Mitbeteiligung der psychologischen Komponente - wurde diese vorliegende Studie konzipiert und folgende Hauptfragestellungen im Rahmen einer Pilotstudie generiert:
1. Führt die individuelle Physiotherapie mit aktiven Übungen und manuellen Techniken effektiv zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Schulterfunktion?
2. Wie hoch ist die Inzidenz einer psychologischen Komponente beim Schulter-Impingement-Syndrom und wie weit hat diese einen Einfluss auf das Outcome der Physiotherapie?
1.2 Patienten und Methoden
Zwischen Oktober 2012 und Februar 2013 wurden konsekutiv 37 Patienten, die von unserer orthopädischen oder unfallchirurgischen Ambulanz mit der Diagnose „Schulter-Impingement-Syndrom“ zugewiesen wurden nach Einwilligung in die Studie eingeschlossen. Nach Inkludierung der Patienten wurden zu Beginn der Studie neben demographischen Daten und der Evaluierung der Schmerzintensität mittels NRS, die Erfassung der Schulterfunktion mittels Quick-DASH, die gesundheitsbezogene Lebensqualität mittels SF-36 Fragebogen und ein Screening bezüglich einer psychologischen Beeinträchtigung mittels HADS-D Fragebogen durchgeführt. Die Patienten erhielten anschießend in einem definierten Zeitrahmen von 5 Wochen eine individuelle physiotherapeutische Behandlung von zwei Einzelheilgymnastiken pro Woche zu je 30 Minuten.
Nach Beendigung der Therapieeinheiten wurden sowohl die Schmerzintensität, die Schulterfunktion und die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bzw. der psychologischen Beeinträchtigung erneut durchgeführt.
Die Fragebögen wurden patientenbezogen ausgewertet und mittels entsprechenden statistischen Verfahren zwischen Studienaufnahmezeitpunkt und Studienendzeitpunkt miteinander verglichen.
1.3 Resultate
Die Patienten waren im Durchschnitt 56 Jahre (Standardabweichung 11,44) alt mit einem deutlichen Überwiegen an weiblichen Patienten (24 vs. 13 entspricht 65% vs. 35%). 20 Patienten gaben an berufstätig zu sein (59%). Die Patienten hatten zum Teil starke Schmerzen (NRS 6,23), die bei 68% der Patienten schon länger als vier Monate anhielten. Die Schmerzintensität konnte mittels der Therapie signifikant gesenkt werden (NRS 3,59; p< 0,001). Durch die Physiotherapie wurde ebenfalls eine signifikante Verbesserung der Schulterfunktion (von Quick-DASH 51,25 auf 35,41; p < 0,001) und eine Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erzielt (Schmerz mit p < 0,001 und Körperliche Summenskala p < 0,05).
Zu Beginn der Studie weisen 46% (17 von 37) der Patienten einen positiven HADS Test auf, wobei neun Patienten zu Beginn und acht nach fünf Wochen Therapie in der Kategorie „Angst“ schwer bzw. sehr schwer einzustufen sind, und sechs zu Beginn bzw. fünf nach fünf Wochen Therapie deutliche Hinweise auf eine manifeste Depression aufwiesen. Zum Vergleich liegt die Prävalenz in der Bevölkerung bei 9% für Angststörungen und bei 6% für depressive Störungen. Durch die fünfwöchige Physiotherapie kommt es zu einem deutlichen Trend einer Reduktion der psychologischen Auffälligkeiten (von 46% auf 38%).
1.4 Diskussion
Die vorliegende prospektive, konfirmatorisch, observentionell angelegte monozentrische Studie kann eindeutig den positiven Effekt einer individuellen physiotherapeutischen Behandlung zur Verbesserung der Schmerzsymptomatik bei Patienten mit einem Schulter-Impingement-Syndrom nachweisen. Dabei ist das Hauptaugenmerk auf die individuelle, auf den Patienten speziell abgestimmte Therapie hervorzuheben, da auf Grund unterschiedlicher, nicht eindeutig festgelegter Definitionen des Schulter-Impingement-Syndroms und einer individuellen Pathogenese eine „standardisierte“ Therapie schwer zu bestimmen ist. Durch eine Besserung des Bewegungsapparates innerhalb von fünf Wochen und der deutlichen Reduktion der Schmerzintensität bei den Patienten ist eine Verbesserung der subjektiven gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperliche Summenskala KSK festgestellt mit SF-36) eine logische Konsequenz, die sich auch in dieser Untersuchung signifikant widerspiegelt.
Interessanterweise besteht bei Patienten mit einem diagnostizierten Impingement-Syndrom der Schulter häufig eine positive Assoziation mit psychologischen Auffälligkeiten. Ein ähnliches Phänomen im Bereich der Pathologie des Bewegungsapparates ist bereits bei Wirbelsäulenproblemen bekannt, für das Schulter-Impingement-Syndrom wurde dies aber meines Wissens nach noch nicht untersucht. Der Trend zur Besserung der psychischen Komponente nach der Behandlung dürfte unter anderem auf die Verbesserung der Schmerzsymptomatik zurückzuführen sein. Trotzdem besteht auch nach der Therapie im Vergleich zur Normalbevölkerung eine erhöhte Inzidenz an psychologisch auffälligen Patienten. Durch weitere Untersuchungen müsste geprüft werden, ob bei psychologisch auffälligen Patienten mit Schulterschmerz eine mittel- bis langfristige Schmerzlinderung und Verbesserung der Schulterfunktion ohne psychologische Begleittherapie – ähnlich dem Behandlungserfolg bei Wirbelsäulenproblematiken – möglich ist. Jedenfalls scheint die Gefahr einer Chronifizierung dieser Schmerzsymptomatik gegeben zu sein.
1.5 Schlussfolgerung
Die individuelle Physiotherapie mit aktiven Übungen und manuellen Techniken ist ein effektives Instrument zur Behandlung der Schmerzsymptomatik des Schulter-Impingement-Syndroms. Des Weiteren verbessert die Physiotherapie die Schulterfunktion, was mit einer positiven Auswirkung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität einhergeht.
Eine hohe Anzahl von Patienten mit Impingement-Syndrom zeigt psychologische Auffälligkeiten. Dieses Phänomen muss aber noch in prospektiv geplanten Studien näher untersucht werden. Vor allem sollte in weiteren Forschungsvorhaben eine interdisziplinäre Behandlung des Patienten untersucht werden.