Titelaufnahme

Hintergrund:

Die Prävalenz der Aortenstenose nimmt in unserer alternden Gesellschaft stetig zu und immer mehr PatientInnen mit komplexen Aortenklappenproblemen suchen medizinische Hilfe.

Ziele:

Die Ziele der vorliegenden Dissertation sind folgende Fragestellungen zu Untersuchen:

• Die Rolle spezialisierter Herzklappenambulanzen im Management der PatientInnen mit Aortenklappenerkrankungen

• Den natürlichen Verlauf und den optimalen Zeitpunkt für den Aortenklappenersatz bei alten PatientInnen mit höhergradiger asymptomatischer Aortenstenose

• Den natürlichen Verlauf von PatientInnen mit kombinierten Aortenvitien

Material und Methoden:

• 388 konsekutive PatientInnen mit höhergradiger Aortenstenose und einer OP Indikation wurden inkludiert. Bei 290 dieser PatientInnen lag bereits bei der Erstvorstellung eine Indikation zum Aortenklappenersatz vor und 98 initial asymptomatische PatientInnen wurden in ein Follow-up Programm einer spezialisierten Herzklappenambulanz eingeschlossen bis sie eine OP-Indikation entwickelt hatten.

• 103 konsekutive PatientInnen mit einer höhergradigen asymptomatischen Aortenstenose die über 70 Jahre alt waren wurden prospektiv eingeschlossen.

• 71 konsekutive asymptomatische PatientInnen mit einer zumindest mittelgradigen Aortenstenose in Kombination mit einer zumindest mittelgradigen Aorteninsuffizienz wurden prospektiv eingeschlossen.

Resultate

• Das symptomatische Intervall war bei jenen PatientInnen welche bereits bei der Erstvorstellung symptomatisch waren signifikant länger als bei jenen PatientInnen welche bereits im asymptomatischen Stadium im Follow-up Programm einer spezialisierten Herzklappenambulanz eingeschlossen waren. Obwohl diese PatientInnen instruiert wurden neu aufgetretene Symptome sofort zu berichten,

warteten 77 von 98 PatientInnen bis zum nächsten regulären Follow-up Termin um dies zu tun. Schwere Symptome (NYHA oder CCS Klasse ≥III) lagen bei 61% der initial symptomatischen und 34% der PatientInnen die zuvor im Follow-up Programm einer spezialisierten Herzklappenambulanz eingeschlossen waren vor (p < 0.001).

• Bei den 103 alten PatientInnen mit höhergradiger asymptomatischer Aortenstenose wurden 91 Events (Indikation zum Aortenklappenersatz bei 82 PatientInnen und kardialer Tod bei 9 PatientInnen) während des Follow-ups dokumentiert. Das ereignisfreie Überleben lag bei 73%, 43%, 23% und 16% nach 1, 2, 3, und 4 Jahren. Immobilisierende Komorbiditäten lagen bei 29% der PatientInnen vor und 43% der PatientInnen entwickelten schwere Symptome (NYHA oder CCS Klasse ≥III). PatientInnen mit einer maximalen Flussgeschwindigkeit über der Aortenklappe (AV- Vel) ≥5.0 m/s wiesen signifikant höhere Ereignisraten auf als PatientInnen mit einer AV-Vel<5.0 m/s. 71 PatientInnen erhielten einen Aortenklappenersatz und das postoperative Überleben lag bei 89% und 77% nach 1 und 3 Jahren.

• 50 der 71 PatientInnen mit kombinierten Aortenvitien entwickelten während des Follow-ups eine Indikation zum Aortenklappenersatz und es wurden keine kardialen Todesfälle wurden beobachtet. Das ereignisfreie Überleben lag bei 82 ± 5%, 49 ± 6% und 19 ± 5% nach 1, 3 und 6 Jahren. Es wurde ein perioperativer, aber keine postoperativen Todesfälle beobachtet. Die AV-Vel war ein unabhängiger Prädiktor des ereignisfreien Überlebens..

Conclusio

Die Prävalenz von Aortenklappenerkrankungen nimmt stetig zu und immer mehr PatientInnen mit komplexen Aortenklappenproblemen suchen medizinische Hilfe. PatientInnen mit kombinierten Aortenvitien sind üblicherweise jünger und können gemäß einer „Watchful Waiting“ Strategie sicher gemanagt werden bis OP-Indikationen bezüglich der Stenosekomponente, der Insuffizienzkomponente oder der Aorta auftreten. Die maximale Flussgeschwindigkeit über der Aortenklappe spiegelt die Schwere des Vitiums akkurat wider und erlaubt eine Risikostratifizierung.

Alte PatientInnen mit höhergradiger asymptomatischer Aortenstenose haben eine sehr hohe Ereignisrate und kardiale Todsfälle bei scheinbar asymptomatischen PatientInnen sind keine Rarität. Zudem scheinen beginnende Symptome insbesondere bei älteren PatientInnen in Gegenwart immbolisierender Komorbiditäten schwierig detektierbar zu sein. Ein früher elektiver Aortenklappenersatz sollte daher bei selektierten älteren PatientInnen in betracht gezogen werden, wenn das prozedurale Risiko vertretbar ist.

Entscheidet man sich für eine „watchful waiting“ Strategie, so sollte eine solche in einem spezialisierten Herzklappenzentrum verfolgt werden. Dies führt zu einer Früherkennung von Symptomen sowie einem optimierten Timing der OP.

Background:

Aortic stenosis is increasingly prevalent in an aging population and growing numbers of patients with more complex problems are seeking treatment.

Aim:

The present thesis sough to investigate:

• The role of a heart valve clinic (HVC) programme in the management of patients with

aortic stenosis

• The natural history and optimal timing of surgery in elderly patients with severe

asymptomatic aortic stenosis

• The natural history of combined stenotic and regurgitant aortic valve disease

Materials and Methods:

• 388 patients with severe AS and a guideline-based indication for aortic valve

replacement were included consecutively. Of these, 290 presented with an indication for valve replacement at their first visit while 98 patients who were free of indications for intervention had been enrolled in an HVC follow-up programme and developed indications for surgery during follow-up.

• 103 consecutive patients older than 70 years with severe but asymptomatic AS were followed prospectively.

• 71 consecutive patients with at least moderate aortic regurgitation in the presence of at least moderate aortic stenosis and absence of guideline-based indications for valve replacement at baseline were followed prospectively.

Results:

• The lag until detection of symptoms was significantly longer in patients that already

had an indication for intervention at baseline than in patients that were previously included in a HVC follow-up programme. Despite being instructed to report new symptoms without delay, 77 of the 98 patients in the HVC programme waited for the next scheduled appointment to eventually report them. A severe onset of symptoms (NYHA or CCS Class ≥III) was documented in 61% of patients that were symptomatic at their index examination as compared to 34% of patients in the HVC programme (p < 0.001).

• 91 events occurred during follow-up in the 103 elderly patients studied, (indication for aortic valve replacement in 82 patients and cardiac deaths in 9 patients, respectively). Event-free survival was 73%, 43%, 23%, and 16% at 1, 2, 3, and 4 years, respectively. 29% of the patients were immobilized due to noncardiac comorbidities and severe symptoms (New York Heart Association functional class ≥III) were found in 43% of patients who became symptomatic. Patients with a peak aortic jet velocity (AV-Vel) ≥5.0 m/s had a significantly higher event rate when compared with patients with an AV-Vel<5.0 m/s. 71 patients underwent aortic valve procedures, and postprocedural survival was 89% and 77% after 1 and 3 years, respectively.

• 50 of the 71 patients with mixed stenotic and regurgitant aortic valve disease studied, developed an indication for aortic valve replacement during follow-up and no cardiac deaths were observed. Event-free survival for the entire patient population was 82 ± 5%, 49 ± 6% and 19 ± 5% at 1, 3 and 6 years, respectively. There was 1 perioperative and no post-operative deaths. AV-Vel was independently associated with event-free survival.

Conclusion:

The prevalence of aortic valve disease is increasing steadily in an aging population and growing numbers of patients with more complex problems are seeking treatment.

Patients with mixed stenotic and regurgitant aortic valve disease are usually younger and can be managed safely according to a watchful waiting strategy until criteria for surgery of either aortic stenosis, aortic regurgitation or the aorta are reached. Risk stratification in these patients is possible based on peak aortic-jet velocity, which reflects both stenotic and regurgitant severity.

In elderly patients with severe but asymptomatic aortic stenosis a very high event rate can be expected and furthermore, cardiac deaths in apparently asymptomatic patients are not rare. In these elderly patients, mild exercise-induced symptoms may be obscured in the presence of immobilizing comorbidities. Elective aortic valve procedures may thus be considered in selected elderly patients with an acceptable procedural risk.

If watchful waiting is opted for, it is essential to follow such a strategy in a dedicated Heart Valve Clinic. This results in early symptom detection and an optimized timing of intervention.